Login
Registrasi JKN-KIS Bagi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya Pekerja Penerima Upah
Badan Usaha
Contact Person
Kepegawaian
Pernyataan
Nama Badan Usaha
Contoh : ABC, PT
Alamat Badan Usaha
RT / RW
/
Desa / Kelurahan
Pilih
Kode Pos
Telepon
Email
Status Badan Usaha
-- Pilih --
Pusat
Cabang
Anak Perusahaan
Cabang Anak Perusahaan
Lainnya
Bentuk Badan Hukum
Nomor Induk Berusaha (NIB)
Nomor Izin Usaha / Izin Lainnya (Akta, MOU, dll)
Jenis Usaha Utama
NPWP Badan
Nama Lengkap Pimpinan Badan Usaha
Status Kepemilikan Badan Usaha
-- Pilih --
Swasta Nasional
Swasta Asing
BUMN
BUMD
Koperasi
Yayasan
Joint Venture
Yayasan Kesejahteraan Karyawan
Lainnya
Jenis Usaha
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
Nama Bank
-- Pilih --
Bank Mandiri
BRI
BNI
Lainnya
Nama PIC
NIK PIC
Tgl Lahir PIC
Jenis Kelamin
-- Pilih --
Laki-laki
Perempuan
Jabatan
Nomor HP
Email PIC
Jumlah Pegawai
Jumlah Anggota Keluarga
Total
Informasi ini dibuat dengan sebenarnya, apabila informasi ini tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Bahwa informasi terkait data pegawai dan anggota keluarga dan jumlah gaji yang disampaikan adalah sesuai dengan kondisi sebenarnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Menerima amanah dari Pekerja untuk memotong, memungut, dan menyetorkan iuran dari besaran upah/gaji dan tunjangan tetap Pekerja setiap bulan sesuai Undang-Undang No 40 Tahun 2004 Pasal 17 Ayat 1 & 2.
Menyetujui bahwa iuran yang dibayarkan sebagai hibah dan tidak dikembalikan sekalipun belum mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan dan iuran tersebut sudah diikhlaskan untuk menolong peserta lain yang membutuhkan sebagai bentuk gotong royong.
Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk mengelola dana amanat beserta hasil pengembangannya agar digunakan sebesar-besarnya untuk pembayaran manfaat kepada Peserta sesuai Peraturan Perundang-Undangan.
Memberikan kuasa kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis peserta baik dari rekam medis maupun dokumen pendukung lainnya jika diperlukan.
Atas kuasa pengelolaan dana amanat sebagaimana tercantum pada angka 4, BPJS Kesehatan berhak untuk mendapatkan dana operasional penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan Nasional dari sebagian iuran peserta yang besarnya sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
Kami Menyetujui Syarat dan Ketentuan Yang Berlaku Diatas
Service Panel
With Light sidebar
1
2
3
4
5
6
With Dark sidebar
7
8
9
10
11
12
Identitas Pimpinan
×
Nama Lengkap Pimpinan
Jabatan Pimpinan
Nomor HP Pimpinan
Sesi Anda Habis
Sesi Anda akan segera berakhir. Aplikasi akan Logout dalam
detik.